尊敬的校領導:
我是X，我們學校X班的學生。我住在xxxx，家離學校大概X公裏。因為家離學校遠，每天耽誤上下學，路上沒有安全保障；回國後，家裏親戚也不能幫我學習。生活上基本都是自己照顧自己，得不到心理咨詢。留守兒童的特點在我身上非常突出。
鑒於這些特殊情況，經與家人慎重討論並征得親屬同意，我決定申請在該校學習生活，並承諾向家長宣傳學校的各項管理制度，特別是學校對住校生的管理制度和學生宿舍(食堂)管理制度。我也承諾認真遵守這些規則，並自願與家人壹起承擔因我故意違反各項校規(紀律)而造成的事故責任。
申請人:xxx
時間:xxx年xxx月xxx日